Es entspricht ständiger Rechtsprechung, dass nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen sind und daher nicht abgerechnet werden können (LSG Hessen, Urteil vom 27.05.2015 – L 4 KA 50/12; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.11.2014, L 3 KA 70/12).

Das Landessozialgericht Hessen stellt hierzu ergänzend fest, dass eine ausreichende Dokumentation nicht vorliegt, wenn sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistung durch Angabe der Gebührenordnungsziffer und der zugeordneten Leistungsbezeichnung („Nachbehandlung“) erschöpfen. Über zwei Jahre später angefertigte handschriftliche Ergänzungen sind nicht zu berücksichtigen. Für die Abrechnung einer Nachbehandlung nach Nr. 38 BEMA reicht es nicht aus, in der Dokumentation lediglich das Behandlungsdatum und die behandelte Zahnregion anzugeben. Es sind weitere Angaben, insbesondere der erhobene Befund, die Indikation oder die Art der zweimalig pro Tag (in unterschiedlichen Kieferregionen) abgerechneten Nachbehandlung zu dokumentieren. Für die Leistung nach Nr. 40 (I) BEMA ist der Bereich zu dokumentieren, dies schon deshalb, weil nach Nr. 40 BEMA Ziff. 2 für zwei nebeneinanderstehende Zähne die Leistungsziffer grundsätzlich nur einmal berechnet werden kann. Zur zusätzlichen Lokalanästhesie sind die Indikation und das verabreichte Anästhetikum zu dokumentieren. Dies gilt erst recht im Wiederholungsfall.

Im Urteilsfall stritten die Beteiligten über die KB-Abrechnung 4/2008 in einem Behandlungsfall und hierbei über die Absetzung der Leistungen nach Nr. 40 (I) BEMA (8 mal), 2702 GOÄ (17 mal) und Nr. 38 BEMA (30 mal) im Wert von 806,73 €. Das SG Marburg (Urteil vom 20.06.2012 – S 12 KA 150/12) wies die Klage ab und das LSG Hessen bestätigte diese Abweisung.

Resümee: Jede einzelne Leistung muss (auch im Wiederholungsfall) die genaue Leistung und den Grund der Erbringung erkennen lassen. Im Zweifelsfall sollte der Zahnarzt seiner ZMF die Dokumentation während der Behandlung diktieren und aufzeichnen lassen. Der Personalkosteneinsatz rentiert sich auf jeden Fall und schützt vor Streichungen bzw. Regressen.

LSG Hessen, Urteil vom 24.10.2018, Az.: L 4 KA 48/12