Leistungen eines Zahnarztes sind nur dann abrechenbar, wenn klar identifizierbar ist, welche Leistung im Einzelnen erbracht wurde. Ein sachverständiger Dritter muss quasi den Behandlungsablauf nachvollziehen können.

So fehlt es am Nachweis für die Erbringung der Leistungen, wenn die Angaben sich in der Bezeichnung der abgerechneten Leistungen durch Angabe der Gebührenordnungsziffer und / oder der zugeordneten Leistungsbezeichnung in einem Klammervermerk, z.B. „Infiltrationsanästhesie“, „Wiederanbring. ein. gelösten Apparatur“, und bei den Anästhesieleistungen der Bemerkung „operativer Eingriff lang dauernder Eingriff“ bzw. „langdauernder Eingriff operativer Eingriff“ erschöpfen.

Notwendig ist eine auf den Behandlungsfall individualisierte Aufzeichnung des Leistungsgeschehens; dafür reicht die Angabe des Behandlungsdatums und der behandelten Zahnregion nicht aus. Es sind insbesondere der erhobene Befund, die Indikation oder die Art der zweimalig pro Tag (in unterschiedlichen Kieferregionen) abgerechneten Nachbehandlungen zu vermerken.

Nachträgliche handschriftliche Dokumentationen, die mehr als ein Jahr zurückliegen, können nicht berücksichtigt werden.

Der Dokumentation zu Nr. 2702 GOÄ muss zu entnehmen sein, welche der unter der Gebührenordnungsziffer zusammengefassten Behandlungsleistungen (Wiederanbringung einer gelösten Apparatur oder kleine Änderungen, teilweise Erneuerung von Schienen oder Stützapparaten – auch Entfernung von Schienen oder Stützapparaten) jeweils erbracht wurde.

Die Leistung nach Nr. 8271 GOÄ ist im Zusammenhang mit einer zentralen Anästhesie (Narkose) oder Analgosedierung für die Einbringung von Anästhetika, Anästhesieadjuvantien und Anästhesieantidoten nicht abrechnungsfähig. Werden diese Leistungen im zeitlichen Zusammenhang mit einer zentralen Anästhesie (Narkose) oder Analgosedierung abgerechnet, ist das nicht anästhesiologische infundierte Arzneimittel im Karteiblatt zu dokumentieren und muss auf Anforderung zu Prüfzwecken benannt werden.

LSG Hessen, Urteil vom 24.10.2018, Az.: L 4 KA 49/12